Жалоба может быть составлена в произвольной форме с изложением обстоятельств. Описывающих основные моменты конфликта.
Шаг 1 -  Заполнение «шапки» обращения:
Составление документа начинается с заполнения «шапки», которая размещается в правом верхнем углу листа А4. Заявитель пишет точное наименование исполнительного органа власти, занимающегося вопросами здравоохранения. Также здесь указывается должность и ФИО уполномоченного должностного лица и адрес местонахождения ведомства. Далее заполняются сведения о пациенте: ФИО; адрес проживания; контактные данные для связи (телефон, электронная почта).
Важно! Желательно указать свою точную дату рождения, поскольку для проведения проверки по жалобе специалист Минздрава запрашивает в лечебном учреждении медицинскую документацию. Идентификация заявителя среди лиц с аналогичными ФИО осуществляется по числу, месяцу и году рождения.
Шаг 2 – Описание конфликтной ситуации:
В основной части обращения излагается суть конфликта. Гражданин указывает следующую информацию: обстоятельства получения медицинской помощи; должность и ФИО медицинского работника; перечень допущенных нарушений и описание неправомерных действий; ссылки на нормы права, которые нарушены. Текст должен получиться лаконичным и емким. Если обращение пишется от руки, нужно проследить, чтобы почерк был разборчивый и легко читаемый.

Шаг 3 – Формулирование просительной части жалобы:
Завершается жалоба конкретными требованиями о проведении проверки в отношении медицинского работника. При незаконном взимании платы за бесплатную медицинскую помощь пациент вправе попросить поспособствовать возврату денежных средств. В конце составляется список приложений, в который входят подтверждающие документы. Затем ставится подпись заявителя и дата подачи обращения.