Договор на предоставление медицинских услуг
ДОГОВОР
на предоставление платных медицинских услуг: лечебно-диагностических и консультативных
г. Великий Новгород от «_____» __________ 20 ____ г.
Гр-н (ка) __________________________________ Адрес: ____________________________________
именуемый (ая) в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК» с одной стороны и ООО «МЦ «Профессор», ОГРН 1085321003393, ИНН 5321125265, адрес: 173001 г. Великий Новгород, ул. Яковлева, 10а, сайт: professor53.ru. в лице главного врача Колескиной В.А., действующее на основании Устава и именуемое в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 По настоящему договору ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать медицинские услуги, согласно имеющейся лицензии № ЛО41-01073-53/00302629 от 04.12.2015 года, по сестринскому делу, психиатрии-наркологии. Лицензия выдана Департаментом здравоохранения Новгородской области.
1.2. Медицинские услуги по настоящему договору должны быть оказаны в срок с «_____» ___________ 20 ____ г. по «_____» ___________ 20 ____ г.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать следующие медицинские услуги: Приём (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный. Приём (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога повторный. «Программное кодирование»: до одного года, на два года. «Раскодирование» (нужное подчеркнуть).
2.2 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг и требований, предъявляемых к методам диагностики, обследования, разрешенным на территории РФ с учетом Порядков, Клинических рекомендаций, Стандартов медицинской помощи: ссылки на www.pravo.gov.ru и cr.minzdrav.gov.ru.
2.3 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется выдать после исполнения договора медицинский документ, где отражается метод лечения и рекомендации.
2.4 ЗАКАЗЧИК обязуется выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых сведений.
2.5 ЗАКАЗЧИК обязуется принять медицинские услуги путем подписания акта выполненных работ.
2.6 ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, предоставленные ИСПОЛНИТЕЛЕМ по прейскуранту, действующим на момент обращения ЗАКАЗЧИКА.
3. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1 ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, предоставленные ИСПОЛНИТЕЛЕМ по цене ___________________ руб. в соответствие с Порядком оплаты стоимости услуг и медикаментов (см. Приложение).
3.2 ЗАКАЗЧИК в любое время вправе отказаться от исполнения договора, письменно или устно уведомив об этом ИСПОЛНИТЕЛЯ, при этом ИСПОЛНИТЕЛЬ УДЕРЖИВАЕТ денежные средства, исходя из объема фактически оказанных услуг. Остальная сумма возвращается ЗАКАЗЧИКУ в 5-тидневный срок с момента письменного заявления о расторжении договора.
3.3 Возврат денежных средств, в случае расторжения договора в соответствии с п. 3.2 происходит только при предъявлении второго экземпляра договора и кассового чека об оплаченных услугах и документа, удостоверяющего личность ЗАКАЗЧИКА.
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
4.1 ЗАКАЗЧИК ознакомлен с Правилами предоставления платных медицинских услуг, информирован о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий при его официальном обращении, а также о безотлагательном и бесплатном оказании медицинской помощи в экстренной форме.
4.2 Взаимоотношения сторон, кроме настоящего договора, регулируются Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ №736 от 11.05.2023 г.
5. ОТВЕТСВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1 За неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых на себя обязательств по договору, Исполнитель и Заказчик несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
5.2 ИСПОЛНИТЕЛЬ освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
5.3 Стороны несут ответственность за выполнение настоящего договора в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.5 Настоящий, договор составлен в двух экземплярах с приложением, имеющих одинаковую юридическую силу и находящихся у каждой из сторон.
5.6 ЗАКАЗЧИК принял решение получить медицинские услуги на анонимной основе.
ЗАКАЗЧИК _____________________________ ИСПОЛНИТЕЛЬ _____________ Колескина В.А.
АКТ на выполненные работы (оказанные услуги)
ИСПОЛНИТЕЛЬ в соответствии с договором от «_____» ______________ 20 ____ г. на оказание медицинских услуг, провел услуги согласно пункту 2.1 договора в полном объеме. Претензий по оказанным услугам нет. Подписи сторон:
ЗАКАЗЧИК _____________________________ ИСПОЛНИТЕЛЬ _____________ Колескина В.А.
Необходимо помнить: синдром зависимости от алкоголя относится к хроническим психическим заболеваниям, что учитывается при выборе объёма и методов лечения. Успешность лечебных мероприятий зависит от заинтересованного участия пациента и его родственников, аккуратности выполнения врачебных рекомендаций, проведения поддерживающего и противорецидивного лечения. В случае, если амбулаторное лечение не дает эффекта, необходимо стационарное лечение. Не допустим самостоятельный прием психотропных препаратов без назначения врача.
Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
«_____»______________20____г. _____________________________ (подпись Заказчика)
Приложение к договору:
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ ПАЦИЕНТАМИ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ООО «МЦ «ПРОФЕССОР»
В соответствии с утвержденным «Порядком ведения кассовых операций в РФ» (письмо Центробанка РФ от 04.10.1993 года) средства, поступившие за платные медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, должны быть внесены в кассу в день обращения ЗАКАЗЧИКА за услугой, и в полном объеме оприходованы в кассу. При приеме денег кассир выдает гр-ну (ке) кассовый чек.
В случае отказа от медицинских услуг (прерывание лечения ранее запланированного срока или по другим причинам) пациенту производится возврат наличных денег, внесенных в кассу. Возврат оформляется по расходному кассовому ордеру. При выдаче денег по расходному ордеру кассир требует предъявления документа, удостоверяющего личность получателя. В расходном ордере записывается наименование документа, номер документа, кем и когда он выдан. При отсутствии документа, удостоверяющего личность гр-на (ки), возврат денег может быть произведен его доверенному лицу, также при предъявлении им удостоверения личности.
Если документ, удостоверяющий личность, не предъявлен ни пациентом, ни его доверенным лицом, возврат денег не производится. На обратной стороне расходного ордера лечащий врач указывает причину возврата денег, свою фамилию и ставит подпись. В кассовых документах не допускаются никакие исправления, помарки или подчистки.
В спорных и неясных случаях обращаться к главному врачу ООО «МЦ «Профессор», тел. 77-55-16, e-mail:medprofessor53@gmail.com.
Адрес: 173001 г. Великий Новгород, ул. Яковлева, д. 10а.
на предоставление платных медицинских услуг: лечебно-диагностических и консультативных
г. Великий Новгород от «_____» __________ 20 ____ г.
Гр-н (ка) __________________________________ Адрес: ____________________________________
именуемый (ая) в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК» с одной стороны и ООО «МЦ «Профессор», ОГРН 1085321003393, ИНН 5321125265, адрес: 173001 г. Великий Новгород, ул. Яковлева, 10а, сайт: professor53.ru. в лице главного врача Колескиной В.А., действующее на основании Устава и именуемое в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 По настоящему договору ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать медицинские услуги, согласно имеющейся лицензии № ЛО41-01073-53/00302629 от 04.12.2015 года, по сестринскому делу, психиатрии-наркологии. Лицензия выдана Департаментом здравоохранения Новгородской области.
1.2. Медицинские услуги по настоящему договору должны быть оказаны в срок с «_____» ___________ 20 ____ г. по «_____» ___________ 20 ____ г.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать следующие медицинские услуги: Приём (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный. Приём (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога повторный. «Программное кодирование»: до одного года, на два года. «Раскодирование» (нужное подчеркнуть).
2.2 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг и требований, предъявляемых к методам диагностики, обследования, разрешенным на территории РФ с учетом Порядков, Клинических рекомендаций, Стандартов медицинской помощи: ссылки на www.pravo.gov.ru и cr.minzdrav.gov.ru.
2.3 ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется выдать после исполнения договора медицинский документ, где отражается метод лечения и рекомендации.
2.4 ЗАКАЗЧИК обязуется выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых сведений.
2.5 ЗАКАЗЧИК обязуется принять медицинские услуги путем подписания акта выполненных работ.
2.6 ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, предоставленные ИСПОЛНИТЕЛЕМ по прейскуранту, действующим на момент обращения ЗАКАЗЧИКА.
3. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1 ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, предоставленные ИСПОЛНИТЕЛЕМ по цене ___________________ руб. в соответствие с Порядком оплаты стоимости услуг и медикаментов (см. Приложение).
3.2 ЗАКАЗЧИК в любое время вправе отказаться от исполнения договора, письменно или устно уведомив об этом ИСПОЛНИТЕЛЯ, при этом ИСПОЛНИТЕЛЬ УДЕРЖИВАЕТ денежные средства, исходя из объема фактически оказанных услуг. Остальная сумма возвращается ЗАКАЗЧИКУ в 5-тидневный срок с момента письменного заявления о расторжении договора.
3.3 Возврат денежных средств, в случае расторжения договора в соответствии с п. 3.2 происходит только при предъявлении второго экземпляра договора и кассового чека об оплаченных услугах и документа, удостоверяющего личность ЗАКАЗЧИКА.
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
4.1 ЗАКАЗЧИК ознакомлен с Правилами предоставления платных медицинских услуг, информирован о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий при его официальном обращении, а также о безотлагательном и бесплатном оказании медицинской помощи в экстренной форме.
4.2 Взаимоотношения сторон, кроме настоящего договора, регулируются Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ №736 от 11.05.2023 г.
5. ОТВЕТСВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1 За неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых на себя обязательств по договору, Исполнитель и Заказчик несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
5.2 ИСПОЛНИТЕЛЬ освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
5.3 Стороны несут ответственность за выполнение настоящего договора в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.5 Настоящий, договор составлен в двух экземплярах с приложением, имеющих одинаковую юридическую силу и находящихся у каждой из сторон.
5.6 ЗАКАЗЧИК принял решение получить медицинские услуги на анонимной основе.
ЗАКАЗЧИК _____________________________ ИСПОЛНИТЕЛЬ _____________ Колескина В.А.
АКТ на выполненные работы (оказанные услуги)
ИСПОЛНИТЕЛЬ в соответствии с договором от «_____» ______________ 20 ____ г. на оказание медицинских услуг, провел услуги согласно пункту 2.1 договора в полном объеме. Претензий по оказанным услугам нет. Подписи сторон:
ЗАКАЗЧИК _____________________________ ИСПОЛНИТЕЛЬ _____________ Колескина В.А.
Необходимо помнить: синдром зависимости от алкоголя относится к хроническим психическим заболеваниям, что учитывается при выборе объёма и методов лечения. Успешность лечебных мероприятий зависит от заинтересованного участия пациента и его родственников, аккуратности выполнения врачебных рекомендаций, проведения поддерживающего и противорецидивного лечения. В случае, если амбулаторное лечение не дает эффекта, необходимо стационарное лечение. Не допустим самостоятельный прием психотропных препаратов без назначения врача.
Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
«_____»______________20____г. _____________________________ (подпись Заказчика)
Приложение к договору:
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ ПАЦИЕНТАМИ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ООО «МЦ «ПРОФЕССОР»
В соответствии с утвержденным «Порядком ведения кассовых операций в РФ» (письмо Центробанка РФ от 04.10.1993 года) средства, поступившие за платные медицинские услуги, включая стоимость медикаментов, должны быть внесены в кассу в день обращения ЗАКАЗЧИКА за услугой, и в полном объеме оприходованы в кассу. При приеме денег кассир выдает гр-ну (ке) кассовый чек.
В случае отказа от медицинских услуг (прерывание лечения ранее запланированного срока или по другим причинам) пациенту производится возврат наличных денег, внесенных в кассу. Возврат оформляется по расходному кассовому ордеру. При выдаче денег по расходному ордеру кассир требует предъявления документа, удостоверяющего личность получателя. В расходном ордере записывается наименование документа, номер документа, кем и когда он выдан. При отсутствии документа, удостоверяющего личность гр-на (ки), возврат денег может быть произведен его доверенному лицу, также при предъявлении им удостоверения личности.
Если документ, удостоверяющий личность, не предъявлен ни пациентом, ни его доверенным лицом, возврат денег не производится. На обратной стороне расходного ордера лечащий врач указывает причину возврата денег, свою фамилию и ставит подпись. В кассовых документах не допускаются никакие исправления, помарки или подчистки.
В спорных и неясных случаях обращаться к главному врачу ООО «МЦ «Профессор», тел. 77-55-16, e-mail:medprofessor53@gmail.com.
Адрес: 173001 г. Великий Новгород, ул. Яковлева, д. 10а.